缺血性腦卒中在中國具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率等特點，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。近日，圍繞當前中國缺血性腦卒中的現(xiàn)狀、溶栓治療的發(fā)展及挑戰(zhàn)，鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的陶永麗博士進行了精彩分享。

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中國缺血性腦卒中的現(xiàn)狀

陶永麗博士：目前，中國的卒中發(fā)病率很高，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復發(fā)率高和經(jīng)濟負擔高的“五高”特點。根據(jù)2019年的數(shù)據(jù)，卒中已成為我國成人致死和致殘的首要病因。在所有卒中患者中，80%是缺血性卒中，每年新增病例約為200萬。河南省在卒中中心建設方面走在全國前列。我們河南省卒中學會會長許予明會長常說，“一人癱瘓，全家癱瘓；一人中風，全家發(fā)瘋”，這形象地反映了卒中的嚴重致殘性。卒中的發(fā)生不僅對患者本身造成巨大影響，也給整個家庭和社會帶來了沉重的負擔。在康復過程中，缺血性卒中患者的恢復情況各不相同。雖然一些患者可以逐步恢復自理能力，但仍有許多患者因神經(jīng)功能缺損導致生活無法自理，甚至需要長期臥床。對于這類患者，六個月甚至一年后的治療效果有限，主要依賴于康復和護理。因此，卒中的治療和診治需要在發(fā)病初期盡早介入，以提高預后和生活質(zhì)量。

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卒中預防和早期治療的重要性

陶永麗博士：卒中的預防比急性期的溶栓更為重要。一級預防包括控制危險因素和改善生活方式，中國已經(jīng)發(fā)布了相關的一級預防指南和規(guī)范。對于已患病的患者，早期治療和阻止疾病進展至關重要。在急性期，靜脈溶栓是主要治療手段，旨在盡早開通阻塞的血管。靜脈溶栓治療是一個爭分奪秒的過程，涉及多部門的協(xié)調(diào)合作。影像科需要快速提供CT檢查結(jié)果，實驗室需要及時提供患者的生化和凝血結(jié)果等。在我國，卒中中心的建設和卒中急救地圖的推廣，大大提升了超急性期卒中的救治工作。目前，臨床上常用的溶栓藥物主要有尿激酶、阿替普酶和替奈普酶。尿激酶具有廣泛的時間窗和經(jīng)濟優(yōu)勢，阿替普酶經(jīng)過大量臨床驗證，被廣泛應用，而替奈普酶則因其快速起效而具有獨特優(yōu)勢。

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溶栓治療中的患者溝通與藥物選擇

陶永麗博士：在溶栓治療過程中，與患者及其家屬的有效溝通至關重要。病人和家屬有充分的知情權，這是我們在中國的醫(yī)療環(huán)境中必須做到的。在急診室短時間內(nèi)取得有效溝通，幫助患者選擇合適的治療方案是至關重要的。因此，藥物的選擇需要結(jié)合患者的病情、發(fā)病時間和經(jīng)濟情況，綜合考慮使用靜脈溶栓藥物。目前，臨床上主流的溶栓藥物有三種：尿激酶、阿替普酶和替奈普酶。尿激酶作為第一代溶栓藥物，選擇性相對較低，出血風險稍高，但價格便宜，適合經(jīng)濟條件較差或偏遠地區(qū)的患者。尿激酶在中國的指南中被推薦用于發(fā)病六小時以內(nèi)的患者。阿替普酶是目前臨床上最常用的溶栓藥物，經(jīng)過大量臨床試驗驗證，具有較高的安全性和有效性。然而，其價格較高，特別是在發(fā)病3到4.5小時內(nèi)不予報銷的情況下，經(jīng)濟負擔較大。替奈普酶作為新一代溶栓藥物，具有快速起效的優(yōu)勢，對于需要橋接的患者，能顯著縮短從發(fā)病到穿刺的時間。雖然在臨床上應用較新，但已顯示出良好的安全性和有效性。在實際應用中，我們必須根據(jù)患者的具體情況和經(jīng)濟能力，選擇最合適的溶栓藥物。通過充分溝通和科學評估，幫助患者獲得最佳治療效果，是我們在臨床工作中的重要職責。

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尿激酶在溶栓治療中的獨特優(yōu)勢

陶永麗博士：尿激酶在溶栓治療中具有獨特的優(yōu)勢。我參與了由宋波主任主持的國家科技部十三五國產(chǎn)溶栓藥項目，以及陳會生教授和許予明會長在我國進行的多中心登記研究。我們發(fā)現(xiàn)尿激酶的使用群體廣泛，適用的時間窗為0到6小時，這對很多患者尤其重要，因為不少患者在發(fā)病4.5小時后才能到醫(yī)院，無法使用阿替普酶。尿激酶的臨床觀察和試驗數(shù)據(jù)表明，它在改善患者預后方面效果顯著。尿激酶使用方便，價格優(yōu)惠，易于獲取。其獨特的提取方式使成分獲取相對簡單。然而，尿激酶仍有一些需要進一步研究的領域。我們需要更新納入人群、排除標準、終點事件選擇等，以適應當前的臨床實踐。特別是需要研究尿激酶是否優(yōu)于雙抗，以及其是否具有與阿替普酶和替奈普酶類似的體重依賴性。根據(jù)陳會生教授的亞組分析，每公斤體重使用2.5萬單位的尿激酶是安全有效的?，F(xiàn)行指南推薦的劑量為100到150萬單位，臨床實踐中大多數(shù)醫(yī)生傾向于選擇中間劑量或低劑量。未來的前瞻性登記研究將探討尿激酶的劑量和體重依賴性關系，并進行藥物經(jīng)濟學評價，尋找最適合使用尿激酶的患者群體。預計在未來兩三年內(nèi)，我們將對這些問題得到更多答案。通過不斷的研究和優(yōu)化，我們希望進一步提升尿激酶在溶栓治療中的應用效果，為患者帶來更多益處。

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尿激酶的安全性與適用性評估

陶永麗博士：尿激酶在臨床觀察中表現(xiàn)出較高的安全性。雖然尿激酶不像阿替普酶和替奈普酶那樣靶向精確，但其出血風險并不顯著高于其他溶栓藥物。在我們的臨床研究中，尿激酶溶栓造成的出血風險大約為0.6%，與常規(guī)抗血小板藥物的風險相當。盡管阿替普酶和替奈普酶等新溶栓藥物逐漸被更多地應用，尿激酶仍因其有效性和相對較低的出血風險而被廣泛使用。我們在選擇溶栓藥物時，主要基于患者的癥狀、年齡和發(fā)病時間。同時，充分的溝通也很重要，讓患者和家屬了解各種溶栓藥物的特點和選擇依據(jù)。尿激酶在不同患者群體中的應用需要根據(jù)具體情況進行評估。對于存在多發(fā)性栓塞或嚴重小血管病變的患者，靜脈溶栓前需充分溝通并評估出血風險。對于合并房顫的患者，其出血風險也相對較高。這些因素都需要在選擇溶栓藥物時仔細權衡，以確保治療的安全性和有效性。

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總結(jié)

綜上所述，在中國，卒中尤其是缺血性卒中，依然是一個重大的公共健康問題。卒中患者需要盡早接受治療，靜脈溶栓是一個關鍵的治療手段。缺血性卒中的治療中，尿激酶因其廣泛的適用時間窗和經(jīng)濟優(yōu)勢，仍然是臨床上常用的溶栓藥物之一。在未來，我們需要優(yōu)化藥物使用方案，并探索更多適合中國患者的治療策略。通過不斷的努力和研究，相信我們能夠進一步提高缺血性腦卒中的治療效果，減輕患者的負擔，改善他們的生活質(zhì)量。

陶永麗

主治醫(yī)師 / 博士

鄭州大學第一附屬醫(yī)院

中華醫(yī)學會會員

河南省卒中學會頭痛分會秘書

河南省卒中學會頭痛分會委員

主要從事腦血管病、神經(jīng)免疫病等神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的臨床及臨床研究工作，以第一作者發(fā)表SCI論文3篇，國內(nèi)核心期刊1篇

作為項目經(jīng)理參與國家“十三五”慢病專項子課題——尿激酶治療輕型缺血性卒中安全性及有效性研究

作為項目主要聯(lián)絡人參與靜脈注射尿激酶治療急性缺血性卒中的真實世界研究

參與尿激酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中/TIA的院內(nèi)死亡率及相關影響因素的多中心分析研究